Dinas Kesehatan Kota Salatiga Alamat: Jalan Hasanudin 110A Kota Salatiga Telp. (0298) 326146, Fax (0298) 322697 Website: www.dinkes.salatiga.go.id Email: dkksalatiga@yahoo.com

Persyaratan Pengajuan Surat Ijin Dinas Kesehatan Kota Salatiga
Dipost oleh: Administrator Tangal : 2018-05-31 14:30:09

(Berdasarkan Permenkes no. 1464 / MENKES/PER/X/2010)

1. Surat Permohonan kepada kepala dinas kesehatan kabupaten/kota

2. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisasi

3. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Ijin Praktek (SIP)

4. Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktek

5. Pas foto bewarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3x4 sebanyak 3 (dua) lembar

6. Rekomendasi dari organisasi profesi

 

PERSYARATAN PENGAJUAN SURAT IJIN PRAKTEK DOKTER

(Berdasarkan Permenkes no.2052 /MENKES/PER/X/2011)

1. Surat Permohonan kepada kepala dinas kesehatan kabupaten/kota tempat praktik kedokteran dilaksanakan

2. Fotokopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasi oleh KKI

3. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik, atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakitknya (bermaterai)

4. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi dokter dan Dokter Gigi yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara putna waktu

5. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesui tempat praktik

6. Pas foto bewarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3x4 sebanyak 3 (dua) lembar

7. Surat keterangan dari Puskesmas tempat praktik dokter (di FKTP/Mandiri)

8. Fotokopi Ijazah Dokter

9. Fotokopi KTP

 

PERSYARATAN PENGAJUAN SURAT IJIN PRAKTEK PERAWAT ATAU SURAT IJIN KERJA PERAWAT

(Berdasarkan Permenkes No.17 tahun 2013 tentang Perubahan atas Permenkes HK.02.02/MENKES/148/1/2010 tentang izin dan penyelenggaraan Praktik Perawat)

1. Surat Permohonan kepada kepala dinas kesehatan kabupaten/kota

2. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisasi

3. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Ijin Praktek (SIP)

4. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik mandiri atau di fasilitas pelayanan kesehatan di luar pabrik mandiri

5. Pas foto bewarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar

6. Rekomendasi dari organisasi profesi

 

PERSYARATAN PERMOHONAN SURAT IJIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA)

(Berdasarkan Permenkes No.31 tahun 2016)

1. Fotokopi STRA dengan menunjukkan STRA Asli

2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan

3. Surat persetujuan atasan langsung

4. Surat rekomendasi dari oraganisasi profesi

5. Pas foto bewarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar

6. Fotokopi SIPA Kesatu (untuk pengajuan SIPA Kedua dan Ketiga)

7. Fotokopi SIPA Kedua (untuk pengajuan SIPA ketiga)

 

PERSYARATAN PERMOHONAN SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN (SIPTTK)

(Berdasarkan Permenkes No.31 Tahun 2016)

1. Fotokopi STRTTK dengan menunjukkan STRTTK Asli

2. Surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemoho melaksanakan pekerjaan kefarmasian

3. Surat persetujuan atasan langsung

4. Surat rekomendasi dari oraganisasi profesi

5. Pas foto bewarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar

 

PERSYARATAN SIPTGz/SIKTGz (Gizi)

(Permenkes No.26 Tahun 2013)

1. Surat permohonan SIPTGz/SIKTGz kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

2. Fotokopi Ijazah dilegalisir

3. Fotokopi STRGz

4. Surat keterangan sehat dari dokter

5. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Fasyankes/ tempat praktik pelayanan gizi secara mandiri

6. Pas foto bewarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar dengan latar belakang merah

7. Rekomendasi Organisasi Profesi

8. Untuk pengajuan SIPTGz/SIKTGz yang kedua dilampirkan Fotokopi SIPTGz/SIKTGz yang pertama

 

PERSYARATAN SIKR (Radiogrfer)

(Permenkes No.81 Tahun 2013)

1. Surat permohonan SIKR kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

2. Fotokopi Ijazah dilegalisir

3. Fotokopi STRGz

4. Surat keterangan sehat dari dokter

5. Surat keterangan bekerja dari Fasyankes yang bersangkutan

6. Pas foto bewarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar dengan latar belakang merah

7. Rekomendasi Organisasi Profesi

 

PERSYARATAN SIPF/SIKF (Fisioterapis)

(Permenkes No.80 tahun 2013)

1. Surat permohonan SIPF/SIKF kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

2. Fotokopi Ijazah dilegalisir

3. Fotokopi STRF

4. Surat keterangan sehat dari dokter

5. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Fasyankes/ tempat praktik pelayanan fisioterapi secara mandiri

6. Pas foto bewarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar dengan latar belakang merah

7. Rekomendasi Organisasi Profesi

8. Untuk pengajuan  SIPF/SIKF yang kedua dilampirkan Fotokopi SIPF/SIKF yang pertama

 

 

PERSYARATAN SIPOT/SIKOT (Okupasi Terapis)

(Permenkes No.23 tahun 2013)

1. Surat permohonan SIPOT/SIKOT kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

2. Fotokopi Ijazah dilegalisir

3. Fotokopi STROT

4. Surat keterangan sehat dari dokter

5. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Fasyankes/ tempat praktik pelayanan Okupasi Terapi secara mandiri

6. Pas foto bewarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar dengan latar belakang merah

7. Rekomendasi Organisasi Profesi

8. Untuk pengajuan SIPOT/SIKOT yang kedua dilampirkan Fotokopi SIPOT/SIKOT yang pertama

 

PERSYARATAN SIPTW/SIKTW (Terapi Wicara)

(Permenkes No.24 Tahun 2013)

1. Surat permohonan SIPTW/SIKTW kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

2. Fotokopi Ijazah dilegalisir

3. Fotokopi STRTW

4. Surat keterangan sehat dari dokter

5. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Fasyankes/ tempat praktik pelayanan Terapi Wicara secara mandiri

6. Pas foto bewarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar dengan latar belakang merah

7. Rekomendasi Organisasi Profesi

8. Untuk pengajuan SIPTW/SIKTW yang kedua dilampirkan Fotokopi SIPTW/SIKTW yang pertama

 

PERSYARATAN SIP-ATLM (Ahli Tekologi Laboratorium Medik)

(Permenkes No.42 Tahun 2015)

1. Surat permohonan SIP-ATLM kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

2. Fotokopi Ijazah dilegalisir

3. Fotokopi STR-ATLM

4. Surat keterangan sehat dari dokter

5. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Fasyankes/ tempat praktik

6. Pas foto bewarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar dengan latar belakang merah

7. Rekomendasi Organisasi Profesi

8. Untuk pengajuan SIP-ATLM yang kedua dilampirkan Fotokopi SIP-ATLM yang pertama

 

PERSYARATAN STPT (Surat Terdaftar Pengobat Tradisonal)

(Permenkes No.1076/MENKES/SK/VII/2003)

1. Surat permohonan STPT kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

2. Biodata pengobat tradisonal

3. Fotokopi KTP

4. Surat Keterangan Kades/Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai Batra

5. Rekomendasi Organisasi Profesi

6. Fotokopi Sertifikat / Ijazah Batra

7. Surat Pengantar Puskesmas setempat

8. Pas foto 4x6 2 (dua) lembar

9. Rekomendasi dari kejaksaan bagi pengobat tradisional supranatural/ rekomendasi departemen agama kabupaten/kota bagi pengobat tradisional klarifikasi pendekatan agama

 

PERSYARATAN SIPT (Surat Ijin Pengobat Tradsional)

(Permenkes No.1076/MENKES/SK/VII/2003)

1. Surat permohonan SIPT kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

2. Biodata Batra

3. Fotokopi KTP

4. Surat Keterangan Kades/Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai Pengobat Tradisional

5. Peta lokasi usaha dan denah ruangan

6. Rekomendasi Organisasi Profesi

7. Fotokopi Sertifikat / Ijazah Batra

8. Surat Pengantar Puskesmas setempat

9. Pas foto 4x6 2 (dua) lembar

 

PERSYARATAN KLINIK

(Permenkes No.9 Tahun 2014)

1. Identitas lengkap pemohon

2. Fotokopi pendirian Badan Hukum/Badan Usaha, kecuali untuk kepemilikan perseorangan (IMB)

3. Fotokopi Sah sertifikat tanah, bukti kepemilikan lain yang disahkan oleh Notaris/  surat kontrak minimal untuk jangka waktu 5 tahun

4. Dokumen pengelolaan limbah (SPPL/UKL-UPL)

5. Profil klinik (Pengorganisasian, Lokasi, bangunan, prasarana, ketenagaan, peralatan kefarmasian, laboratorium, pelayanan yang diberikan)

6. Surat permohonan ke Walikota

7. Surat permohonan rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan

8. Ijin Gangguan (HO)

9. SDM memiliki SIP/SIK

10. Tenaga medis pada klinik pertama : 2 orang dokter dan atau dokter gigi sebagai pemberi pelayanan

11. Tenaga medis pada klinik utama : 1 orang dokter spesialis, 1 orang dokter sebagai pemberi pelayanan. yang memberikan pelayanan kedokteran gigi : 1 orang dokter gigi spesialis dan 1 orang dokter gigi untuk memberi pelayanan.

12. Kefarmasian (MoU dengan apotek/memiliki instansi Farmasi tersendiri)